Au cours de votre parcours de guérison, il se peut que vous ayez  à consulter  un psychiatre  pour différentes raisons : détresse significative, référence par votre médecin, demande d’expertise de votre employeur ou de votre compagnie d’assurance, etc.

 

Trois types d’entrevues servent fréquemment en psychiatrie :

 

• l’entrevue diagnostique pour déterminer la présence ou l’absence de psychopathologies reconnues.

• l’entrevue d’expertise à la demande d’une compagnie d’assurance, d’un organisme gouvernemental, d’une cour, etc. Le patient sait alors que les renseignements qu’il donne seront révélés à un tiers et que le psychiatre évaluateurs n’assumera pas de fonctions thérapeutiques.

• l’entrevue psychothérapeutique qui cherche plutôt à voir comment les difficultés du patient se sont créées, à déterminer si le patient est motivé à changer et en mesure de changer. Ce type d’entrevue présuppose qu’il y aura plusieurs rencontres et s’applique au contexte d’une clinique externe de psychiatrie ou encore en bureau privé.

 

Le travail clinique exige qu’à certains moments le médecin combine plusieurs types d’entrevues.

 

En quoi consiste une entrevue psychiatrique?

 

L’examen psychiatrique est un acte professionnel par lequel le psychiatre apprécie les signes et les symptômes de la maladie mentale : il établit des liens de causalité entre ceux-ci et les facteurs biologiques, psychologiques et relationnels (sociaux), il formule une synthèse et tire une conclusion diagnostique. Il ne s’agit pas d’un acte purement objectif, car la collecte d’information se fait à l’occasion d’une entrevue psychiatrique entre un psychiatre et un patient. L’entrevue peut prendre l’allure d’une conversation naturelle, celle d’un interrogatoire (questions ouvertes, orientées et/ou fermées) ou une alternance de ceux-ci en fonction de l’objectif de la rencontre. Dans le cadre d’une relation de collaboration, les symptômes mentionnés spontanément par le patient, les symptômes et les signes au sujet desquels le médecin questionne le patient inspirent une opinion professionnelle (un diagnostic) relativement au tableau clinique (DSM). Cette opinion du psychiatre doit tenir compte des caractéristiques personnelles et culturelles du patient et des siennes propres sans cependant être entachée de jugement de valeur. Il y a donc lieu de procéder selon une méthode reconnue dans le milieu professionnel et les institutions. L’entrevue peut être de durée variable (15, 30, 50, 90, 120 minutes) selon le contexte (évaluation en urgence, demande de psychothérapie, consultation, expertise).

 

Le psychiatre rédige ensuite un rapport plus ou moins détaillé selon les circonstances de l’examen. L’ordre de présentation des données (voir ci-dessous « plan de l’histoire de cas ») sert à organiser l’histoire de cas, mais le patient ne racontera pas les faits nécessairement selon ce modèle de rédaction. Le rapport de l’observation médicale permet de mettre de l’ordre dans le récit du patient pour le rendre facilement intelligible au lecteur autorisé qui en prendra connaissance.

 

Le dossier médical est confidentiel. Les renseignements qui y sont contenus appartiennent au patient et au psychiatre. Dans une variété de circonstances, et avec l’autorisation du patient, le diagnostic et certains renseignements confidentiels contenus dans le dossier pourront être dévoilés à d’autres professionnels de la santé, à des organismes gouvernementaux, à des compagnies d’assurances, à la cour.

 

 

 

PLAN DE L’HISTOIRE DE CAS

 

1.      Questionnaire

A.      Identification du patient

B.      Raison de la consultation

C.      Antécédents

·         Antécédents psychiatriques

o   Antécédents personnels

o   Antécédents familiaux

·         Antécédents médico-chirurgicaux

·         Antécédents judiciaires

D.     Habitudes (alimentation, tabac, alcool, drogues, jeux de hasard, etc.)

E.      Médicaments

F.       Maladie actuelle (description des symptômes)

G.     Histoire personnelle longitudinale

·         Naissance, première enfance et contexte familial

·         Scolarisation

·         Période de l’adolescence

·         Vie sentimentale et conjugale

·         Âge adulte

2.      Examen physique (souvent confié à un autre médecin)

3.      Examen mental

A.      Comportement

·         Allure générale

·         Disposition et attitude

·         Niveau d’activité

·         Langage et aphasie

·         Degré de coopération

·         Fiabilité

B.      Affect et humeur

·         Humeur prédominante

·         Intérêts et instincts de vie (dont l’évaluation du risque suicidaire)

C.      Pensée

·         Cours de la pensée (rythme, cohérence)

·         Forme de la pensée (concrète, abstraite)

·         Contenu de la pensée (thème du discours, préoccupations, perception, etc.)

D.     Fonctions cognitives

E.      Sensorium (état de conscience)

·         Attention

·         Mémoire

·         Orientation (temps, espace, personne)

·         Abstraction

·         Intelligence

·         Jugement

4.      Formulation d’une synthèse

5.      Diagnostic multiaxial (selon le DSM)

Axe I : Diagnostic psychiatrique principal (voir Diagnostic des troubles mentaux)

Axe II : Troubles de la personnalité; retard mental (voir Diagnostic...)

Axe III : Affections médicales générales

Axe IV : Problèmes psycho sociaux et environnementaux

Axe V : Évaluation globale du fonctionnement (Document PDF, voir en bas de page)

6.      Pronostic (Estimation de l’évolution probable de la maladie à court, moyen et long terme sous l’effet du traitement prescrit.)

 

7.      Plan d’intervention

A.  Aspect administratif (dossiers, modalités de prise en charge, de référence, de surveillance,  juridique, etc.)

B.      Aspect biologique (examen physique et neurologique, traitement pharmacologique)

C.  Aspect psychologique (tests d’évaluation psychologique, psychothérapie- nature, type, objectifs, etc.)

D.     Aspect social (évaluation sociale du milieu de vie, entraînement aux habiletés sociales, activités de réadaptation, interventions pour favoriser la réinsertion sociale, etc.)

 

 

 

 

1)    Source : Extrait/résumé/adapté de Lalonde P., Aubut J., Grunberg F. et al.,  Psychiatrie clinique - Une approche bio-psycho-sociale, Tome I, Gaëtan Morin éditeur, 1999.